Connaitre Névralgie Pudendale - Centre à Lyon 7J/7J

Névralgie pudendale/clunéale et ostéopathie

La nevralgie pudendale, ça ne vous dit rien ? C‘est une pathologie encore peu connue, sans doute à cause de sa localisation, de la pudeur des patients voir des thérapeutes parfois eux mêmes (?)… Et pourtant, elle concerne 3% de la population française. Son retentissement sur la vie quotidienne peut être lourd par une fatigue psychique voire une dépression. Il n’existe à l’heure actuelle aucune solution médicamenteuse ou chirurgicale satisfaisante. Cet article rédigé par un ostéopathe du Centre Ostéopathique de Lyon vous propose de découvrir et re-découvrir cette pathologie. La névralgie pudendale, parlons-en !

Manon GARIOUD, Ostéopathe D.O.

Un peu d’anatomie …

De par son parcours anatomique très sinueux et étroit, le nerf pudendal (issu des racines S2-S3-S4) peut se trouver comprimé ou étiré, ce qui provoque de très vives douleurs. Cette irritation est en partie causée par une inflammation des tissus conjonctifs entourant ce nerf.

Les zones de potentiel(s) conflit(s) causant la compression du nerf pudendal se trouvent à différents endroits :

Dans le canal sous piriforme
Dans la pince ligamentaire postérieure constituée par le LSE (ligament sacro-épineux) et le LST (ligament sacro-tubéral)
Dans le canal pudendal d’Alcock (qui est un ddédoublement de l’aponévrose de l’obturateur interne)
Des zones de conflits distaux sur le nerf dorsal de la verge ou du clitoris au niveau du canal sous pubien.
En position assise, il y a une ascension de la graisse ischiorectale se plaquant sur le processus falciforme pouvant écraser le nerf pudendal.

Le nerf pudendal ayant perdu de sa mobilité, il ne peut échapper à l’hyperpression en station assise au niveau du processus falciforme du LST et qui va générer une souffrance locale posturale et plus ou moins temporaire.

De plus, la compression du nerf donne une hyperactivité neurovégétative (augmentation de la sensibilité, constipation) et une contraction musculaire continue.

Des retards de diagnostic… des années de souffrance et d’incompréhension…

Les patients mettent bien souvent des mois voir des années à obtenir la pose d’un diagnostic à cause :

De la zone concernée : comme le site le nom du nerf pudendal dit « nerf honteux », les patients mettent du temps avant de consulter pour la névralgie pudendale par un sentiment de gêne/honte, en espérant que celle-ci partira d’elle-même.
La névralgie pudendale reste encore mal comprise et/ou connue par certains professionnels de la santé. Ainsi, les patients vont enchainer spécialistes sur spécialistes en passant du médecin traitant au gynécologue, à l’urologue, au proctologue, au gastro-entérologue et au neurologue. Le laps de temps avant de connaitre le diagnostic va s’accroitre, et le patient peut perdre patience et espoir…

Les symptômes sont divers ; expliquant le parcours compliqué des patients atteints de névralgie pudendale.

Les signes cliniques typiques de la névralgie pudendale :

La douleur s’installe progressivement ou brutalement, de façon permanente ou par pics de crise;
La douleur est souvent unilatérale mais peut être bilatérale (comme dans tout syndrome canalaire);
Des douleurs sont ressenties en type de brûlures/décharges électriques sur le territoire du nerf pudendal (rectal, périnéal, urétral, clitoris, vagin, verge…). La douleur descend rarement dans les testicules dont l’innervation est issue de la racine L1 (différente de celles du nerf pudendal) mais cela peut arriver;
Ces douleurs peuvent se diffuser vers le pubis, la face interne des cuisses, au niveau du pli fessier, des ischions et souvent de la fesse comme une sciatique;
Une sensation de pincements profonds, un sentiment d’étau, de torsions, de picotements, de tiraillement sur la zone périnéale/rectale voir parfois une impression de corps étranger intrarectal ou intravaginal;
Il existe souvent des paresthésies sur le territoire avant la crise intense;
Les symptômes peuvent impliquer la vessie avec de l’incontinence, la sensation de ne pas réussir à vider la vessie, l’urgence de la miction;
Pendant et après la défécation, le patient peut ressentir des douleurs, il peut également souffrir de constipation, d’incontinence ou d’hémorroïdes;
La douleur est aggravée en position assise, lors des rapports sexuels et de longs trajets mais ne réveille pas la nuit;
La position debout ou allongée permet de soulager les douleurs;
Les symptômes évoluent au cours de la journée jusqu’à être maximum le soir;
L’intensité des douleurs étant importante, elles sont presqu’insupportables.

Les troubles possibles de névralgie pudendale :

Une sensation de gêne, d’un engourdissement, de brûlure (prurit)/fourmillement;
Une hypersensibilisation cutanée, muqueuse, sous-cutanée, musculaire ou viscérale (douleurs au remplissage vésical par exemple). Certains patients ne peuvent plus porter de vêtements trop serrés;
Troubles myofasciaux : douleurs musculaires pouvant apparaitre continuellement ou par crise de type douleurs fessières, hypercontractures…;
Une baise d’activité et de la sensibilité sexuelle, apparition de troubles sexuels, douleur parfois aggravée lors de l’orgasme ou de l’érection ou de l’éjaculation, gêne lors de la pénétration, exacerbation post-coïtale, excitation génitale persistante, dysfonction érectile…;
Des troubles digestifs (constipation, ballonnement intestinal), urinaires (incontinence, brûlure lors de la miction, besoin plus fréquent d’uriner, dysurie) et fécaux (douleur lors défécation) ;
Une fatigue intense, une perte de morale, voir une dépression ou des envies de suicides peuvent apparaitre à cause de l’intensité de la douleur.

Le diagnostic est souvent posé tardivement puisque cette pathologie est mal connue. Il y a un important retentissement sur la vie sociale directement : de par l’intensité des douleurs et l’impossibilité de rester assis, certains patients ne pourront alors partager des moments simples comme aller au cinéma, au restaurant ou même prendre la voiture…

Les patients se sentent alors seuls, mis de côté par le monde médical et peuvent tomber dans la dépression et la solitude.

Quelles causes ?

La douleur de type neuropathie peut apparaitre soudainement mais une cause n’est pas toujours bien identifiable. Les éléments ci-dessous ne semblent être que des révélateurs d’une situation de conflit préexistant jusqu’alors :

Post traumatique : chute sur les fesses au snowboard, ski, arts martiaux…;
Une intervention chirurgicale de la zone gynécologique, urologique ou proctologue (position peropératoire, écrasement par écarteurs, opération hémorroides ou de fissures anales, geste endoscopique, adhésions post-chirurgicales ou post-radiothérapie…);
Post-coïtal;
Après des accouchements dystociques (difficiles);
Une infection locorégionale;
Causes posturales augmentant les tensions ligamentaires et musculaires dans la zone;
Un choc psychique et/ou affectif violent (grande anxiété, dépression, agression, abus sexuels, viol, fausse couche…).

L’hypothèse la plus fiable est la compression du nerf sur son trajet.

Quels sont les facteurs favorisants ?

Ce sont les femmes entre 50 et 70 ans qui sont le plus souvent concernées (60% des cas);
Le travail en position assise prolongée;
Effort de poussée à la défécation (en cas de constipation chronique)
Les déplacements automobiles répétés (notamment par la consistance des sièges et la compression locale prolongée);
La pratique du cyclisme (de par la compression extrinsèque due à la selle du vélo) ou d’équitation de manière assidue ou non;
Les divergences anatomiques : une hypertrophie épine sciatique, les variations anatomiques du trajet du nerf pudendal et de ses rapports avec les structures ligamentaires;
Chez la femme, la grossesse, l’accouchement, et les efforts de poussée abdominale répétés favorisent la distension et la descente du périnée pouvant donner un étirement ou compression du nerf pudendal.

Que faire devant mes douleurs de névralgie pudendale ?

Lors de l’installation des douleurs, la première démarche consistera à consulter son médecin traitant. Le diagnostic est surtout clinique mais celui-ci peut se confirmer par un bloc anesthésique du nerf pudendal positif (il s’agit d’anesthésier le nerf pudendal afin de tenter de diminuer les douleurs de manière passagère, ce n’est pas un traitement mais un moyen de diagnostic).

Selon son diagnostic et la nature de votre névralgie pudendale, il pourra vous orienter vers des spécialistes de la névralgie pudendale et/ou des spécialistes en gynécologie/urologie (etc). Si le(s) spécialiste(s) ne trouve(nt) pas la cause de ces douleurs, des examens complémentaires devront être fait.

Cette maladie a la particularité de ne pas se déceler par les examens traditionnels (bilans sanguins, scanner, radio, IRM…). L’imagerie est habituellement normale, les conflits sur le trajet du nerf pudendal ne sont pas visibles. Il est cependant nécessaire de les réaliser pour écarter définitivement d’autres pathologies.

Si le spécialiste ne trouve pas la cause de ces douleurs,des examens complémentaires devront être réalisés : seul un électromyogramme des réflexes sacrés étagés, complété d’un écho-doppler et d’une échographie, peuvent permettre de confirmer le diagnostic d’une névralgie pudendale.

Les spécialistes pourront alors voir avec vous quant aux traitements possibles, en oubliant pas que l’ostéopathie pourra vous aider dans ce long parcours qu’est la prise en charge de la névralgie pudendale…

Les traitements médicaux classiques de la névralgie pudendale

Le protocole de prise en charge de la maladie comporte plusieurs approches selon les causes plausibles :

L’approche médicamenteuse (antiépileptiques, antidépresseurs, antalgiques) vise à diminuer l’hyperactivité du système nerveux mais est bien souvent inefficace. La morphine et ses dérivés sont contre-indiqués car ils augmentent la sensibilisation.
Les infiltrations : envisagées en première intention et peuvent vous soulager (souvent à court terme). Mais elles ne peuvent être répétées plus de deux ou trois fois sous peine d’altérer les tissus entourant le nerf. Son efficacité thérapeutique n’est pas toujours pertinente, et des risques d’aggravations des symptômes existent.
TENS : la neuro-stimulation électrique transcutanée est une technique non médicamenteuse et non effractive permettant de soulager la douleur à l’aide d’un courant électrique de faible tension transmis par des électrodes placées sur la peau. Le message douloureux, qui vient de la région périnéale, est plus lent. Votre médecin ou votre kinésithérapeute pourra vous indiquer les endroits précis où mettre les électrodes par rapport à la névralgie pudendale. Environ 50% des utilisateurs ont vu leur situation s’améliorer.

La chirurgie : envisagée lorsque les douleurs sont présentes depuis plus d’un an de manière permanente, que la qualité de vie du patient est très atteinte avec aucune notion de répit et que les infiltrations n’ont rien donné. Il existe deux approches :
- Par la fesse (R.Robert) : en coupant les ligaments autour du nerf pudendal et en le libérant du muscle obturateur interne, afin de lui redonner de la mobilité. Ces ligaments n’ont pas de fonction chez l’adulte mais servent à la croissance osseuse du bassin chez l’enfant. Après cette opération : 70% se trouvent soulagés (de 30 à 40% de leurs douleurs), 5% ont des douleurs aggravées. Cette intervention a une efficacité modeste (35%) et peut provoquer des séquelles lourdes à court ou moyen terme (incontinence, augmentation des douleurs…).
- La voie trans-vaginale/ischiorectale (E.Bautrant) : consiste à aborder les zones de conflit bien connues, par un abord vaginal, au travers de la voie ischiorectale, sectionnant le ligament sacroépineux, le processus falciforme et le fascia du canal pudendal. Critique sur cette chirurgie par L’Association française d’urologie : “Elle ne permet une libération du nerf que dans le canal d’Alcock. Il est faux de penser que la libération du tronc nerveux dans la pince ligamentaire (zone la plus fréquente des compressions) soit efficace et anodine par cette approche. Elle ne peut être efficace puisque l’élément compressif dorsal auquel le nerf peut adhérer n’est pas vu (ligament sacrotubéral).”.
- La voie périnéale (Shafik) : incision pararéctale pour libérer le nerf pudendale surtout lors de perturbation de la fonction érectile. Critique : Elle est totalement réalisée à l’insu, elle est non anatomique, hasardeuse, incomplète et délétère puisqu’elle suppose une traction sur le tronc nerveux ou ses branches.
- La technique dite du ballonnet est mise en place depuis 2009. Sous anesthésie générale, on introduit un ballonnet dans la zone du nerf dont le gonflement permettra de libérer le nerf. Cette technique permet 90 % d’amélioration d’après une étude de 2010 et les patients n’ont généralement pas de séquelle suite à l’opération (Non généralisée, cette technique n’est donc pas proposée dans toute la France (regarder la Clinique Chirurgicale de Martigues, où elle a été mise en place).

A titre personnel, nous n’avons pas de bons retours sur les approches chirurgicales ou d’infiltrations. De plus, si des interventions peuvent être évitées au profit d’un accompagnement plus “naturel”, il nous parait alors intéressant pour les personnes souffrantes de névralgie pudendale de venir consulter un ostéopathe spécialisé.

Il nous est essentiel au sein du cabinet d’avoir le maximum d’informations sur votre cas. Ainsi, pensez à consulter des spécialistes de la névralgie pudendale (voir dans les liens suivants) en amont afin que nous puissions cerner votre cas et établir un protocole de prise en charge cohérent.

L’ostéopathie apporte une vraie aide

Les traitements classiques proposés aujourd’hui pour cette maladie chronique sont souvent invasifs (infiltration, chirurgie) et ne permettent pas toujours d’aboutir à des résultats satisfaisants pour le patient.

L’ostéopathie propose un traitement permettant de diminuer la compression du nerf pudendal avec des techniques douces et non invasives. La névralgie pudendale s’accompagne souvent d’un dysfonctionnement pelvien. Ainsi lors de son anamnèse et de ses tests, votre ostéopathe va repérer les tensions et contraintes locales pouvant perturber ce nerf pudendal.

Votre thérapeute viendra investiguer :

Le bassin et son cadre osseux (sacrum et os iliaques) et le coccyx ;
Les muscles « cibles » de la névralgie pudendale : le périnée, le muscle piriforme, l’obturateur interne. Mais aussi les muscles du dos, les abdominaux. Des tensions musculaires peuvent être perturbées, voire contracturées en réaction à des problèmes articulaires sur le bassin ;
Les ligaments en suspicion de cette maladie : ligament sacro épineux, ligament sacro-tubéral ;
Les organes du bassin et petit bassin : vessie, utérus, ovaires, prostate, colon, intestin grêle. Une ptose, un spasme, une inflammation ou une dysfonction ostéopathique de ces organes peuvent engendre une moins bonne mobilité locale ;
Lieux de passage du nerf pudendal, en regardant s’il existe des zones de contraintes et/ou des adhérences dans le canal d’Alcock (par exemple) ;
Le système neurovégétatif et lui redonner un équilibre puisque lors de la névralgie pudendale, il existe une hyperactivité du système parasympathique ;
Toute zone ayant des tensions ou contractures afin de soulager le corps de toute tension pour que le périnée puisse se relâcher par la suite ;
… Mais aussi regarder la colonne vertébrale et les cervicales influençant la posture et le bassin. Regarder les membres inférieurs, puisque s’il existe une dysfonction ostéopathique du système bas (genou par exemple), celle-ci peut se répercuter sur le système haut (comme le bassin) ;

Nous sommes spécialisés en névralgie pudendale. En savoir + ici

Retrouvez nos conseils spécifiques à la Névralgie pudendale

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Sites à voir sur le sujet :

Site spécialisé sur la névralgie pudendale : http://www.pudendalsite.com. La rubrique “sondages” peut vous permettre de se retrouver (peut être) dans le tableau “classique” de la Névralgie pudendale.
Association AINP et AMAP sur la NP: pour mieux comprendre cette douleur, y retrouver des astuces et un lieu d’échange.
2018 : Interview de Nicole BRIAND, présidente de AINP.
Interview du Dr Eric Bautrant, gynécologue-obstétricien spécialisé, Clinique Axium, Aix-en-Provence
Critères diagnostiques d’une névralgie pudendale (Critères de Nantes) comportant des références médicales (en fin de page) très intéressantes.
Carte des Médecins Spécialisés dans cette problématique
Carte de France des Ostéopathes et Kinés prenant cette pathologie en charge (où nous figurons également) : Carte de France .
Fiche pour patient atteinte de NP : vulgarisation des informations médicales fiables.
Quel(s) apport(s) avec les TENS ?
La NP dans l’oeil de la médecine : Colo-Proctologie de l’actualité : Le Figaro.
Le nerf clunéal en lien avec des douleur lombaires ? (ici).
Synthèse sur les infiltrations du Système nerveux sympathique pour la NP.
La chirurgie du nerf pudendal dans la prise en charge thérapeutique des douleurs pelvipérinéales chroniques. R. Robert a, J.-J. Labat b, M. Khalfallah c, J.-M. Louppe a, T. Riant d, O. Hamel a.
Approche symptomatique des douleurs pudendales chroniques J.-J. Labata,∗, D. Delavierreb, L. Sibertc, J. Rigauda.
Risques avec les médicaments comme Lyrica ou Tramadol.